从事故中学习, 建更好的系统
人所建的仪器或系统都会发生故障。在管理，执行，或运用设备时，也可能出现人为错误。 Donald A. Norman 的一本书 "The Design of Everyday Things", 讲述了许多设计的原理， 要以人为先，Human Centric Design, 来避免和减少错误。
不管是股票交易所发生的事故，交通系统的故障， 网络安全漏洞等事件 。。。我们都该从中学习。 找寻事件的真正 root causes, 然后才能建立更好的系统来避免同样的事件。 Donald A. Norman, 在他的书中提到了很多关于处理事故， 找寻根本原因的观点。 我很赞同他所说的，不该把设计 (design)，科技 (technology)，程序 (process)，文化 (culture)问题完全推向人为错误 (human error)。
这无法解决真正的问题，而只是找人来承担责备，就了事。真正的问题并没有被解决，那么将来仍然会再次发生。 人与机器不同，我们不像机器那样的有逻辑，可以无限的重复同样的工作步骤。任何人都会有人为失误的时候。 所以在设计科技系统时，必须以人为先，考录到可能发生的人为失误。 利用设计，科技或程序来避免人为失误。
有对的文化也很重要， 人人必须要认真的避免问题， 一旦发现问题时需要立即汇报。 文化需要是个 blameless 有信任的环境，这样才可以鼓励人们汇报问题， 汇报错误。 了解了问题，就可以改进，使整个组织才能变的更好。 "The Design of Everyday Things"提到了很多例子， 像美国的 aviation safety。
有了对的设计与科技，对的程序， 良好的文化，这还不够。 因为还需要训练和培养人才，善用人才。